Nutrizione Artificiale, Enterale e Parenterale

Nutrizione Artificiale: definizione

La nutrizione artificiale (NA) è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare integralmente i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale.

In altre parole, la nutrizione artificiale è un trattamento medico grazie al quale è possibile alimentare i pazienti nei casi in cui l’alimentazione sia compromessa in tutto o in parte.

Si intende quindi la somministrazione di nutrienti attraverso una via artificiale che possa coprire totalmente o parzialmente il fabbisogno nutrizionale del paziente. Le sostanze somministrate nella nutrizione artificiale possono essere macronutrienti (proteine, carboidrati, lipidi) o micronutrienti (elettroliti, vitamine e oligoelementi)

Fonte [http://www.alimentazioneebenessere.org/nutrizione-artificiale.html]

Differenze tra Nutrizione Enterale e Parenterale

A seconda della tipologia di somministrazione, la nutrizione artificiale può essere venosa o digestiva. Si parla di Nutrizione Parenterale (NP) quando la somministrazione dei nutrienti avviene per via venosa, utilizzando ad esempio una vena periferica o un accesso venoso centrale.

Diviene invece Nutrizione Enterale (NE) quando le sostanze nutritive vengono somministrate per via digestiva attraverso un’apertura chirurgica - stomia - o una sonda che arriva direttamente nello stomaco del paziente.

A chi si rivolge la Nutrizione Artificiale

Definire in termini assoluti per quali pazienti è consigliabile ricorrere alla nutrizione artificiale non è semplice. Essendo nelle cure palliative preponderante la presenza di pazienti affetti da malattia oncologica, l’attenzione verrà focalizzata nel presente articolo ai soli malati di cancro.

Il paziente neoplastico presenta frequentemente, fin dall’esordio della malattia, un calo ponderale (perdita di peso). Quando la malattia evolve lo stato nutrizionale del paziente subisce un deterioramento a causa dell’accrescimento della massa tumorale a danno dei tessuti dell’organismo.

I pazienti oncologici, proprio per la specifica evoluzione della patologia di cui sono affetti, rappresentano una categoria eterogenea e ai fini del supporto nutrizionale artificiale possono essere distinti in:

• Pazienti con malattia oncologica in atto candidati a trattamento chirurgico,
• Pazienti con malattia oncologica candidati a chemioterapia,
• Paziente con patologia oncologica in atto e candidati alla radioterapia,
• Pazienti con malattia incurabile in atto.

Quest’ultima categoria - pazienti che hanno esaurito tutte le possibili terapie oncologiche convenzionali - presenta un’aspettativa di vita che può variare da poche settimane a diversi mesi.

Per questi pazienti il ricorso alla nutrizione artificiale è molto controverso per motivi etici, economici e per la scarsità di studi clinici.

Nutrizioni Enterale: linee guida

A partire dall’anno 1995 la SINPE (Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale) ha editato le “Linee Guida per l’impiego della Nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti adulti ospedalizzati”.

Da quella prima pubblicazione, numerosi lavori di revisione si sono susseguiti con il fine di produrre linee guida per la nutrizione enterale il più rispondenti possibile all’evoluzione delle conoscenze in campo medico e sociale.

Esiste un sito internet di riferimento che raccoglie in un unico contenitore tutte le linee guida prodotte dalla SINPE rispetto alla nutrizione enterale e parenterale.

Altre realtà negli anni hanno prodotto documenti, raccomandazioni, studi e approfondimenti su questo argomento. Tra le realtà più autorevoli che si sono espresse in questo campo è doveroso segnalare:

• ESPEN – Guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydratation (2016);
• EAPC (Associazione Europea di Cure Palliative);
• Comitato Nazionale di Bioetica, Presidenza del Consiglio dei Ministri, (alimentazione e l’idratazione di pazienti in stato vegetativo persistente, testo e note aggiuntive al testo approvato nella seduta plenaria del 30 Settembre 2005);
• OVIEDO (Convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e della dignità dell’essere umano nei confronti dell’applicazioni della biologia e della medicina. Convenzione sui Diritti dell’uomo e la biomedicina – 4 Aprile 1997).

La legge di riferimento per la Nutrizione artificiale

La nutrizione artificiale, così come l’idratazione, sono considerati trattamenti sanitari in quanto somministrati su prescrizione medica e mediante dispositivi medici. A stabilirlo è stata le legge 219/2017 che ha equiparato nutrizione e idratazione artificiali ai trattamenti sanitari e pertanto passibili di interruzione.

La norma in questione infatti esplicita questo principio all’art.1 comma 5:
"sono considerati trattamenti sanitari la nutrizione artificiale e l'idratazione artificiale, in quanto somministrazione, su prescrizione medica, di nutrienti mediante dispositivi medici. Qualora il paziente esprima la rinuncia o il rifiuto di trattamenti sanitari necessari alla propria sopravvivenza, il medico prospetta al paziente e, se questi acconsente, ai suoi familiari, le conseguenze di tale decisione e le possibili alternative e promuove ogni azione di sostegno al paziente medesimo, anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica."

Precedentemente, ma anche successivamente all’entrata in vigore della legge in questione, la nutrizione e l’idratazione artificiale avevano ottenuto ampio spazio all’interno dei media italiani e suscitato un acceso dibattito.

Le motivazioni che hanno infiammato il dibattito in Italia sono numerose e principalmente legate ai temi dell’etica e dell’autodeterminazione della persona malata. A tal proposito è opportuno ricordare che la nutrizione artificiale è una terapia medica che richiede una prescrizione precisa.

Nel caso le persone assistite siano affette da patologie croniche e avviate ad un percorso di fine vita, il ricorso all’alimentazione artificiale va esaminato insieme ai sanitari in modo individualizzato, con una precisa valutazione di rischi e benefici. In questi casi va considerata la qualità della vita:

“la qualità della vita deve sempre essere presa in considerazione per qualsiasi tipo di trattamento medico, tra cui la Nutrizione Artificiale” (Druml Ballmer, 2016).

Occorre infine ricordare che parlare di “miglioramento della qualità della vita”, specialmente in un paziente assistito in cure palliative, va inteso in termini di dignità della persona malata, di comfort e non solo come incremento del tempo di vita.