Sedazione Palliativa

Cos’è la sedazione palliativa

Per comprendere il significato del termine “sedazione palliativa” il punto di partenza è un assioma fondamentale: la sedazione palliativa non è eutanasia! E nemmeno suicidio assistito. In questo articolo quando si parla di “sedazione” ci si riferisce sempre alla sedazione palliativa.

La SICP (Società Italiana Cure Palliative) propone la seguente definizione di sedazione palliativa [1]:

“È un atto terapeutico che utilizza la riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo stesso, che risulta, quindi, refrattario."

• Intenzione: dare sollievo ad una sofferenza insopportabile.
• Metodo: uso di farmaci sedativi, procedura che si svolge nel tempo, aggiustamenti di dose
• Risultato: riduzione/abolizione del sintomo refrattario, sollievo dalla sofferenza.

Gestire una sedazione significa essere in grado di governare interventi terapeutici farmacologici ad alta complessità capaci di modificare la coscienza della persona malata. Occorre dunque che a proporla siano dei professionisti medici (medico palliativista) appositamente formati.

Esistono a tal proposito diverse linee guida sulla sedazione palliativa emanate dalle Organizzazioni Internazionali che operano nel settore delle cure palliative.

EAPC: Clinical Aspects of Palliative Sedation in Prospective Studies.

Raccomandazioni SICP sulla sedazione terminale/ sedazione palliativa

Quando è utile la sedazione palliativa: i sintomi refrattari

Un paziente può essere avviato ad una sedazione terminale quando sono presenti uno o più sintomi refrattari che appaiono al malato intollerabili. La SICP ha individuato una propria definizione di sintomo refrattario:

“non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi ad identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che non comprometta uno stato di coscienza. “

L’individuazione della refrattarietà di un sintomo è però compito di una équipe di cure palliative che è composta da medici palliativisti e infermieri che, nell’attività quotidiana, sono affiancati da psicologi, assistenti sociali, OSS, educatori e fisioterapisti.

Possono evolvere, divenendo refrattari, i seguenti sintomi: delirium, dolore, dispnea, vomito incoercibile, stato di male epilettico, sanguinamento, sofferenza globale, insonnia, ansietà, singhiozzo incoercibile, distress psicologico.

Oltre ai sintomi refrattari, devono però esserci alcune condizioni imprescindibili per ricorrere alla sedazione:

• la patologia deve essere in fase avanzata;
• la patologia deve essere progressiva (evolve con il tempo) e ingravescente (diventa sempre più grave);
• sono già stati valutati e attuati altri approcci di tipo farmacologico;
• sono stati valutati, laddove si ritenga utile, anche supporti di tipo psicologico e psicosociale;
• la morte del paziente è prevista entro pochi giorni.

La legge 219/2017 ha inoltre stabilito che nessun trattamento sanitario, dunque neanche la sedazione, possa essere avviato o possa proseguire senza il consenso della persona interessa. Esistono poi alcuni casi specifici in cui la firma può essere apposta da un caregiver che, al pari del paziente, deve essere adeguatamente informato rispetto alle finalità e alle modalità del trattamento.

Sedazione palliativa in hospice e a domicilio

La sedazione palliativa è un atto terapeutico che può essere avviato nei setting residenziale (hospice) e domiciliare. In entrambi i casi è opportuno che vi sia una corretta e attenta gestione del processo in modo da consentire una sedazione che prevenga il born out dell’équipe e un lutto patologico nei familiari.

La sedazione palliativa, in entrambi gli ambiti di cura, deve avvenire seguendo un processo che coinvolga l’équipe curante, il malato e il caregiver (e/o le persone a lui care). È fondamentale che nelle fasi decisionali via sia una condivisione delle decisioni fra i soggetti interessati e una chiara identificazione delle responsabilità. In particolare, per quanto concerne l’atto terapeutico in sé, è bene specificare che la competenza è sempre in capo ai sanitari, che ne assumono la responsabilità così come per tutte le altre decisioni terapeutiche adottate nel corso dell’assistenza. In hospice e a domicilio per la sedazione è inoltre importante assicurare un ambiente tranquillo e confortevole che consenta, secondo le raccomandazioni della SICP, “contatti fisici intensi ma ristretti alle persone più care al malato e una riduzione al minimo degli stimoli sonori, luminosi o comunque fastidiosi per il malato.”

In tutti i casi l’avvio di una sedazione palliativa deve essere sempre effettuata su indicazione di un medico.

Differenze tra sedazione ed eutanasia

Nel gennaio 2016 il Comitato nazionale per la Bioetica, attraverso la pubblicazione del documento “Sedazione palliativa profonda continua nell’imminenza della morte”, ha definito l’eutanasia come:

"Azione od omissione che, per sua natura e nelle intenzioni di chi agisce, procura anticipatamente la morte di un malato allo scopo di alleviarne le sofferenze. In particolare, l’eutanasia va definita come l’uccisione di un soggetto consenziente in grado di esprimere la volontà di morire. Essa può essere praticata nella forma del suicidio assistito (con l’aiuto del medico al quale la persona si rivolge per la prescrizione di farmaci letali per l’auto-somministrazione) o nella forma dell’eutanasia volontaria in senso stretto, con la richiesta al medico di essere soppresso nel presente o nel futuro."

Non rientrano nel concetto di eutanasia l’astensione o la sospensione di trattamenti inutili nonché la sedazione palliativa profonda. Non va confusa inoltre con l’eutanasia la rinuncia all'accanimento terapeutico, ossia a quegli interventi sproporzionati, gravosi e inutili, volti a prolungare la vita a ogni costo.

In sintesi, per rendere più immediata l’individuazione delle differenze tra eutanasia e sedazione palliativa possiamo dire che queste pratiche cliniche si distinguono per:

• obiettivi: l’eutanasia ha lo scopo di provocare il decesso mentre la sedazione intende controllare e curare i sintomi refrattari;
• farmaci: nella sedazione vengono somministrati i farmaci progressivamente, aggiustando le dosi, e andando a ricercare il miglior compromesso tra mantenimento della coscienza e il controllo dei sintomi refrattari. La perdita di coscienza del paziente avviene solo quando risulti necessario alleviare la percezione di un sintomo che è ritenuto intollerabile. Per l’eutanasia vengono invece utilizzati farmaci in dosi o associazioni tossiche allo scopo di provocare la morte in tempi rapidi.
• tipologia di reato: la sedazione si configura come un trattamento sanitario efficace contro la sofferenza nella fase finale della vita. Omettere la sedazione, se accettata dal paziente, è un reato perché in contrasto con i principi della legge n. 219 del 2017. Praticare l’eutanasia, in Italia, è invece un reato.

[1] Raccomandazioni della SICP sulla Sedazione Terminale/Sedazione Palliativa - A CURA DEL GRUPPO DI STUDIO SU ETICA E CULTURA AL TERMINE DELLA VITA – ottobre 2007 - Sicp